On Büyük Endüstriyel Kazadan Öğrenilenler

Prof. Dr. Veli Deniz

Buharlı makinenin geliştirilmesi endüstri devriminin başlangıcı olarak tanımlanır. Bu icat ile enerji için rüzgarlı tepelere, su kenarlarına ya da kol gücüne bağımlı olan işler inanılmaz bir hızla gelişti. Gelişti gelişmesine ama endüstriyel kazalar da o günden bu yana hız kesmeden devam ediyor. Yangınlar, patlamalar, göçükler sonucu oluşan can ve mal kayıpları, çevre kirliliği inanılmaz boyutlara ulaştı.

Peki endüstri bu kazalardan ders çıkardı mı dersiniz? Bu sorunun yanıtını bir kerede vermek zor.  Hem evet hem hayır. Gelişmiş dediğimiz ülkelerde de benzer olaylar yaşanıyor, üçüncü dünya diye tanımlanan ülkelerde de…

Haber merkezi olarak, dergimiz yazarlarından Prof. Dr. Veli Deniz’in yazılarından faydalanarak sizler için endüstriyel kaza tarihine girmiş olaylardan bir liste hazırladık. Umarız öğrenilen dersler (lessons learned) kapsamında birilerinin dikkatini çeker.

10. Kansas “Barton Solvents” Patlama ve Yangını

Ne Olmuştu?

17 Temmuz 2007’de sabah saat 9.00 civarında ABD Kansas Valley Center Kasabası’nda Barton Solvents Firması’nın Wichita Tesisi’nde bir patlama ve sonrasında bir yangın meydana geldi. 11 çalışan ve 1 itfaiyeci yaralandı. Patlama sonrası, yaklaşık 6.000 nüfuslu Valley Center’in boşaltılması için alarm verildi. Barton Firması’na ait tank çiftliği tamamen tahrip oldu ve firmanın endüstriyel faaliyetleri bir süreliğine durdu.

Neden Olmuştu?

Amerikan Kimyasal Güvenlik Kurulu (CSB), kaza sonrası hemen inceleme başlatarak, patlamanın boya yapımında kullanılan naftanın depolandığı bir yerüstü tankında meydana geldiğini açıkladı. Boya yapımında kullanılan nafta, ABD Ulusal Yangın Önleme Birliği’nin (NFPA) sınıflandırmasına göre alevlenir bir sıvıdır (1B).

Bu sınıftaki alevlenir sıvılar, düşük elektrik iletkenlikleri nedeniyle statik elektrik birikimine neden olurlar ve tank içinde bulunan yakıt buharı-hava karışımının patlama riski mevcuttur. Bu olayın da statik elektrik deşarjından gerçekleştiği görüşü ağırlık kazandı.

Neler Öğrenildi?

1	Üretici firmadan ek bilgiler talep edilmelidir.	Daha önce belirtildiği gibi MGBF’ler iletkenlik verileri ve alınacak ek önlemleri kapsamamaktadır. Bu nedenle, potansiyel bir patlama tehlikesini önlemek için kullanıcılar, söz konusu alevlenir sıvının, iletken olmayan (statik elektrik biriktirebilen) ve depolama tankı içinde alevlenir buhar-hava karışımı oluşturma özelliği olup olmadığını öğrenmek üzere üretici firmalara veya bir uzmana başvurmalıdır.
2	Tankın üst kısmını inert gaz (azot gibi) atmosferinde tutun.	Tankın üst kısmı inert gaz (azot gibi) atmosferinde tutularak, tankın üst kısmında kıvılcım oluşumu ve dolayısıyla patlama riski azaltılabilir. Ancak, bu kez tank içinde oksijensiz bir ortam oluşacağından rutin kontrol ve bakımlar için tank açılırken dikkatli olunmalıdır (Sınırlı ve kapalı alanda bakım ve çalışma kurallarına uyulmalıdır). Kullanılacak inert gazın seçimi için üretici firmalara seçilen inert gazın bu sıvı için uygunluğu danışılmalıdır.
3	Tank seviye şamandırasındaki gevşek bağlantıyı iyileştirin veya değiştirin.	İletken olmayan ve depolama tankı içinde alevlenir buhar-hava karışımı oluşturabilen sıvıları kullanan firmalar, eğer gevşek bağlantılı şamandıra tipi bir seviye göstergesi kullanıyorlarsa aşağıdaki ek önlemlerden birini veya birkaçını almalıdır;Tankın üst kısmını inert gaz atmosferinde tut.Şamandıranın kıvılcım oluşturup oluşturmadığını kontrol et ve gerekiyorsa değiştir.Şamandırayı uygun şekilde toprakla ve eş potansiyel bağlantısını gerçekleştir. Barton’daki sistemin üretici firmasının önerdiği değişiklik Şekil 6’da görülmektedir. Kullanıcılar, kendi kullandıkları şamandıraların üretici firmalarına danışmalıdır.Pompa hızını düşür. NFPA 77 ve API 2003 normları statik elektrik riskinin yüksek olduğu durumlarda 1 m/sn’lik bir pompa akış hızını tavsiye etmektedir. Firmalar, tank içindeki kıvılcım tehlikesini giderinceye kadar 1 m/sn’lik pompa akış hızında çalışmalıdırlar.Şamandırayı göstergeye bağlayan banttaki gevşemeyi gider.
4	Anti statik madde ekleyin	Anti statik maddeler, içine eklendikleri sıvıların iletkenliklerini artırarak statik elektrik birikimini azaltır. Rastgele anti statik maddeler kullanılmamalı, sıvıyı üreten firmaya seçilen anti statik maddenin söz konusu sıvı için uygun olup olmadığı danışılmalıdır.
5	Pompa akış hızını düşürün	Çeşitli kaynaklarda, depolama tankları içinde alevlenir buhar-hava karışımı oluşturan sıvıların transferinde, düşük pompa hızının patlama riskini azalttığı belirtilmektedir. Birçok kaynakta farklı pompa hızı verilmesine rağmen tank içindeki kıvılcım tehlikesini giderinceye kadar firmaların 1 m/sn’lik pompa akış hızında çalışmaları tavsiye edilmektedir.

Yazının tamamına erişmek için tıklayınız: Kansas “Barton Solvents” Patlama ve Yangını

9. Los Afaques Kazası

Ne Olmuştu?

11 Temmuz 1978 günü, Barcelona – Valencia karayolundaki San Carlos de La Rapita’daki bir kampın (Los Afaques) kenarından geçen yolda, propilen taşıyan bir tankerde patlama oldu ve yangın çıktı. Bu, sonucu itibariyle basit bir kaza değildi. 216 kişi öldü ve yüzlerce kişi yaralandı. Kazanın etkisi günlerce sürdü. Olaydan sonra bir soruşturma komitesi oluşturuldu ve patlamanın nedenleri araştırıldı. Bu komisyonun dışında bağımsız araştırmacılar da kazayı incelediler.

Neden Olmuştu?

Soruşturma komisyonu yaptığı inceleme sonunda “tankerin hidrolik olarak aşırı yüklemeden yırtıldığı” sonucuna ulaştı. Diğer araştırmacılardan bazıları ise farklı açıklamalarda bulundular. Bunlar incelendiğinde olayın nedeni olarak üç farklı varsayım (hipotez) daha öne çıkmaktadır:

1. 1. Tankın hidrolik basınç nedeniyle yırtılması

1. 1. Tankta küçük bir kaçağın başlaması

1. 1. Trafik kazası.

Neler Öğrenildi?

1	Tehlikeli gazların dolumu	Tehlikeli madde taşıyan tankerlerin doldurulması ve boşaltılması esnasında aşırı yüklemenin önlenmesi için ekipman, prosedürler, denetim ve eğitim eksikliğinin üzerinde durulmalıdır.
2	Basınç tahliye vanası	Basınçlı kaplarda ve tehlikeli madde taşıyan tankerlerde, basınç tahliye vanası (pressure relief valve) mutlaka olmalıdır. Bu vana, çalışma basıncından biraz daha yüksek bir basınca, ama doğru değere ayarlanmalıdır. Vanaların periyodik bakımları ve kontrolleri aksatılmadan yapılmalıdır.
3	Tehlikeli madde taşıyan araçların rotaları	Tehlikeli madde taşıyan araçların takip edeceği rotalar gerekli risk değerlendirmesi sonucunda belirlenmeli ve bu rotaların dışına çıkılmamalıdır. Özellikle kaza riski yüksek yollar ve nüfus yoğunluğu yüksek bölgelere girişlere izin verilmemelidir.
4	Yangında yaralananlar için ilk yardım	Olası kazalarda yaralananlar için eğitilmiş ilk yardım personeli hazır bulundurulmalıdır. İlk yardım endüstriyel kazalarda çok önemlidir.
5	Basınç testleri ve periyodik bakımlar	Tankerin tehlikeli madde taşımacılığına uygunluğu belli değildir. Tankerin daha başka maddeleri taşımada kullanıldığı ileri sürülmüştür. Hiçbir koruyucu bakım yapılmamıştır.
6	Acil durum planları	İnsanların toplu yaşadığı otel, kamp vb. yerler için ‘acil durum planları’ olması gerekirken, Los Afaques kampı için böyle bir plan söz konusu değildir.
7	Yanık Hastaneleri	Yanık tedavisi özel bir uzmanlık alanıdır. Ancak, yanık hastanelerinde veya “yangın tedavi merkezleri”nde yapılabilir. Yaralananlardan çoğunun daha sonra ölmesi bu konudaki yetersizliğin bir göstergesidir. Endüstriyel bölgelerdeki hastanelere yanık tedavi merkezleri ve/veya yanık hastaneleri açılmalıdır.

 Yazının tamamına erişmek için tıklayınız: Los Afaques Kazası

8. Pasadena Phillips Patlaması

Ne Olmuştu?

23 Ekim 1989 günü öğleden sonra saat 13.00 civarında Phillips 66 firmasına ait, Houston, Texas yakınlarındaki Pasadena kimya kompleksindeki polietilen fabrikasında bir gaz kaçağı başladı. Bir süre sonra yoğun bir buhar bulutu oluştu ve büyük bir gürültüyle patladı. Bu ilk patlamayı takip eden yangınla birlikte birçok patlamalar oldu. Fabrikadaki ilk patlamalarda 22 kişi yaşamını yitirdi, yaralılardan birinin de hastanede ölmesi ile toplam kayıp 23’e ulaştı. Kazada yaralananların sayısı ise değişik kaynaklara göre 130 ile 300 arasında değişmektedir. Firma 1,5 milyar dolar zarar etti.

Neden Olmuştu?

Kaza sonrası yapılan incelemede Demco® küresel vanasının kaçak esnasında açık olduğu anlaşıldı. Kontrol odasında vana kapalı lambası yanıyordu. Küresel vananın hava hortumları, hatta hava var iken vanayı kapalı konumda tutacak şekilde bağlanmıştı. Hattın havası kesildiği için vana açılmıştı. Vananın “açık” ve “kapalı” tarafındaki hortum bağlantıları birbirinin aynıydı. Bu durum bağlantının yanlış yapılmasına neden olmuştu. Her ne kadar bakım prosedüründe “bakım esnasında hava hortumları bağlı olmamalıdır” yazılmakta ise bu bağlantıyı engelleyecek fiziksel herhangi bir engel yoktu.

Küresel vana bir kilitleme sistemine sahip olmasına rağmen bu vananın kaza ile veya bakım esnasında istenmeden açılmasını önlemeye uygun değildi.

Neler Öğrenildi?

1	Tehlikeli tesislerin yönetimi	OSHA raporunda tesisteki birçok yönetim eksikliğine değinilmiştir. Bunlardan bazıları aşağıda verilmektedir.
2	Tehlikeli tesislerde tehlikelerin değerlendirilmesi	Kaza sonrası yapılan incelemede tesisteki riskleri belirlemek amacıyla tehlike analizi veya benzer herhangi bir çalışmanın yapılmadığı anlaşılmıştır.
3	Fabrika yerleşim planı ve güvenlik mesafesi	Raporda, fabrika yerleşim planının bilinen mühendislik kurallarına uymadığı, tank ve ekipmanlar arasına yeterli mesafenin bırakılmadığı ve herhangi bir acil durumda polietilen fabrikasındaki personelin kaçmasına yetecek zaman bırakılmadığı belirtmektedir. Reaktör ile kontrol odası arasındaki mesafe o kadar azdır ki herhangi bir kaçak durumunda acil durdurma sistemini devreye almak hemen hemen olanaksızdır.
4	Kontrol odasının yeri	Daha önce de belirtildiği gibi kontrol odası fabrikaya o kadar yakındır ki patlama ile tahrip olmuştur.
5	Bina havalandırması ve hava girişi	Bina havalandırma sistemindeki hava girişi hidrokarbon işleme tesislerine hem çok yakın, hem de herhangi bir gaz kaçağında bina içine gaz girişi olmayacak şekilde yapılmamıştır.
6	Personelin etkilenimlerinin (maruziyetlerinin) azaltılması	Personelin etkilenimlerinin azaltılması hususunda hiçbir şey yapılmamıştır. Kontrol odasında ve bitirme (finishing) binalarında gereğinden fazla personel mevcuttur.
7	Kaçma ve kaçış yolları	Daha önce de belirtildiği gibi fabrika yerleşim planı çalışan personelin güvenli kaçışına uygun değildir. Yönetim binasındaki insanların bir tek kaçış yolu vardır ki, o da patlama bölgesinden geçmektedir.
8	Gaz algılama sistemleri	Fabrikada yüksek basınçta ve sıcaklıkta tutulan önemli miktarda yanıcı ve parlayıcı madde envanteri olduğu halde fabrikaya hiç sabit gaz algılayıcıları monte edilmemiştir.
9	Tutuşma kaynaklarının kontrolü	Fabrikada olası tutuşma kaynaklarının kontrolü ile ilgili herhangi bir düzenleme/prosedür olmadığı raporda ayrıca belirtilmiştir.
10	İş izni sistemi	Fabrikada taşeron işçilerinin ve fabrika bakımcılarının aktivitelerini kontrol edecek etkin bir iş izni sistemi mevcut değildir.
11	Bakım için yalıtma prosedürleri	Bu kazada yalıtılması gereken sadece bir küresel vana kapalı olması gerekirken, maalesef açık bırakılmıştır. İkili bir bloke sistemi veya kör tapa sistemi mevcut değildir.
12	Yangın suyu sisteminin bütünselliği	Bağımsız bir yangın suyu devresi yerine proses suyundan yangın bağlantısı yapmak birçok durumda yangınların söndürülmesi için yetersiz kalabilmektedir. Bu fabrikada yangın suyu proses soğutma suyu hattından beslenmektedir.
13	Yangın pompalarının güvenilirliği	Yangın pompalarını besleyen kablolar yeraltına alınmadığından yangın ve patlamalardan etkilenmeye açık olacaktır. Yedek dizel pompalardan birinin yakıtının yetersiz olması ve başka bir pompanın yangın amirine haber verilmeden bakıma alınması yapılmaması gereken hususlardandır.
14	Acil durum alarmlarının denetlenebilirliği	Sirenler hiç kontrol edilmemiştir. Bazı yerlerde sirenlerin sesleri çalışanlar tarafından işitilmemiştir.
15	Takip denetimleri	Şirketin kendi personeli veya dış firmalar tarafından güvenlik denetimleri yapılmamıştır. Bu nedenle yönetim fabrikadaki birçok güvensiz durum hakkında bilgi sahibi değildir.
16	Acil durum planları	Şirket bu kazadan önce acil durum planlarını hazırlamış, yerel organizasyonlarla ortak tatbikatlar yapmıştır. Medya ile ilişkilerde de proaktif davranılmıştır. Üst yönetim kazaya bizzat müdahale etmiş ve sükuneti temin etmiştir. Acil durum planının tek zayıf tarafı kazanın büyüklüğünün tahmin edilememesidir.Kaza ile salınan gazlara maruz kalanların duman ve sisin zehirliliği konusunda bilgi verilmesi ve olası etkilenenlere müdahale gereği bir kez daha anlaşılmıştır.Kurtarma helikopterleri ile yer arasında iletişim problemi de karşılaşılan sorunlardandır. Helikopter aşağı yaklaştıkça aşağıdaki kazazedelerin üzerine zehirli gaz ve dumanları savurmuştur. Bu tür olaylarda helikopterlerin belli bir yükseklikten kurtarma yapmaları daha uygun olacaktır.

Yazının tamamına erişmek için tıklayınız: Pasadena Philips Patlaması

7. Piper Alpha Faciası

Ne Olmuştu?

6 Temmuz 1988 günü saat 22.00 civarında Kuzey Denizi’nde bulunan Piper Alpha tesislerindeki gaz sıkıştırma platformunda bir patlama oldu. Patlama sonucu platform alevler içinde kaldı. Yangın ile platform üzerindeki üretim tesislerini ve yatakhaneleri siyah bir duman bulutu kapladı. Yangın yirmi dakika içinde Piper ve Tartan platformlarını birbirine bağlayan boru hattına sıçradı. Patlama esnasında çalışanların büyük bir kısmı yatakhanelerdeydi. Yoğun dumandan botlara ulaşmak olanaklı değildi. Bu nedenle insanlar ya o yüksek platformdan kendilerini attılar, ya da bulabildikleri halatlarla alt katlara inmeye çalıştılar. Platformda bulunanlardan ancak 62’si kurtulabildi. 167 kişi ölmüştü. Piper Alpha patlama ve yangını açık deniz (off – shore) yangınlarının en kötüsüdür.

Neden Olmuştu?

Kazadan sonra yapılan incelemeler sonunda kazanın oluşumu için iki senaryo ileri sürüldü. PSV 504 no’lu emniyet vanasındaki kaçak nedeniyle ortama hidrokarbon sızması (Senaryo A) ve ikincil sıkıştırma kompresörlerinin içine sıvı kaçması (Senaryo B). Her iki senaryo üzerinde yapılan çeşitli inceleme ve denemeler sonucunda birinci senaryo daha ağır bastı.

Neler Öğrenildi?

1	Açık deniz tesisleri ile ilgili yasal kontroller	Piper Alpha kazası açık deniz tesisleriyle ilgili düzenlemelerin ne kadar yetersiz olduğunu ortaya koymuştur. Düzenlemelerin daha çok “kural koyucu” olduğu sonucuna varılmıştır.
2	Güvenlik yönetiminin kalitesi	Piper Alpha Raporu yönetim kalitesi, özellikle de şirket içindeki iş güvenliği yönetimi bakımından oldukça kritiktir. Şirket iş güvenliği için onlarca toplantı yapılmıştır. Ancak, problem bunların “kalitesi”dir. Birçok yönetici kalitesine ve yeteneklere bakılmaksızın terfi ettirilmiştir. Şirkette gelişmekte olan ülke kültürü hâkimdir. Bu zayıflıklar şirket içinde birçok durumda kendini belli etmektedir. İş izni (PTW) sisteminin işletimi ve fabrikanın yalıtımında çok tolerans gösterilmesi, yetersiz denetimler, önemli tehlikelerin belirlenmesindeki eksiklikler bunların başlıcalarıdır.
3	İş Güvenliği Yönetim Sistemi	Kıyı tesislerinde iş güvenliği üst yönetimin en çok önem verdiği konuların başında gelir. Bir şirket herhangi bir güvenlik durumunu yayınlarken dokümantasyona çok önem verir. Komisyon o yıllarda ISO 9000 ve BS 5750 gibi bir sistemle iş güvenliğinin yönetilmesini tavsiye etmişti. Günümüzde daha yeni “İş Güvenliği Yönetim Sistemleri” mevcuttur.
4	Dokümantasyon	Komisyon bunlardan başka birçok dokümantasyonda eksikliklerle ilgili şikâyet dinlemiştir. Kayıtların düzgün tutulmaması bile başlı başına çok ciddi sorunlar doğurabilir.
5	İş izni	Tesiste iş izni sisteminde birçok eksikliklerin olduğu raporda belirtilmiştir. Bu nedenledir ki basınç emniyet vanası olmayan bir pompanın çalışmasına izin verilmiş ve böylece felakete yol açılmıştır. Raporda özellikle daha etkin iş izni sistemlerinin kullanılması önerilmiştir.
6	Bakım için tesisin yalıtılması (izolasyonu)	Raporda, “eğer A pompası pozitif olarak izole edilmiş olsaydı, pompaya sıvı giremeyeceği için felaketin olmayabileceği” belirtilmiştir. Pozitif izolasyon vananın kapatılması ile sağlanamaz. Bunun için ortama çelik bir plaka sürülmesi veya boru kısmının kaldırılması gerekmektedir.
7	Taşeron işçilerin eğitimi	Açık deniz tesislerinde taşeron kullanım oranı %70’lerin üstündedir. Bu durumda taşeron elemanlarının şirket prosedürleri ve/veya acil durumlar için eğitilmesi daha da önem kazanmaktadır. Piper’da iş izni konusunda yeterli eğitim almamış bir taşeron elemanı faciaya neden olmuştur.
8	Patlama ile koruyucu ekipmanların hasar görmesi	Piper’da ilk patlama ile koruyucu ekipmanların önemli bir bölümü kullanılamaz hale gelmiştir. Bu durum hem işletmelerin tasarımı, hem de formal güvenlik değerlendirmesi (FSA) esnasında göz önüne alınmalıdır.
9	Açık deniz tesislerinin güvenlik sistemleri	Açık deniz tesislerinde güvenlikle ilgili çok kritik konular ve/veya ekipmanlar vardır. Bunlar:Basınç kontrol ekipmanlarıBoru hattı içindeki envanterin minimumda tutulmasıAcil durdurma sistemleriPatlama ve yangın koruma sistemleriGeçici sığınakPersonelin maruziyetinin azaltılmasıFormal iş güvenliği değerlendirmesiGüvenliğin kanıtlanmasıTasarımda patlama benzetimi (simulasyon) ve rüzgâr tüneli testlerinin kullanımı
10	Patlama ve yangın	Piper faciası açık deniz tesislerinde yarı sınırlı alanlardaki patlama, yakıt havuzu yangını ve jet alevleri kavramlarının önemine bir kez daha dikkat çekmiştir. Artık tasarımlarda, acil durum planlaması ve tatbikatlarında göz önüne alınmaktadır.
11	Kaza inceleme raporlarının yayınlanması	Soruşturma komisyonu birçok kazanın inceleme raporlarının şirket içinde dolaştırılmayıp, gizlendiğini ortaya çıkarmıştır. Açık deniz tesislerde meydana gelen kazalarla ilgili inceleme raporlarının hiç olmaz ise şirket içinde paylaşılması gerekmektedir.

Yazının tamamına erişmek için tıklayınız: Piper Alpha Faciası

6. Mexico City Faciası

Ne Olmuştu?

19 Kasım 1984 günü sabaha karşı 5.40 da Mexico City’deki Pemex (Petroleo Mexicana) LPG terminalinde büyük bir yangın ve peş peşe patlamalar oldu. 500 kişinin öldüğü kazada terminal harabeye döndü. Kazadan hemen sonra birçok uluslararası kuruluş tarafından Meksika’ya ekipler gönderilerek kaza ve nedenleri incelendi.

Neden Olmuştu?

Kaza günü erkenden her şey yolunda gözüküyordu. Saat 5.30 civarında kontrol odasında ve 40 km uzaktaki pompa istasyonunda bir basınç düşmesi kaydedildi. F4 küresi ile G serisi silindirik tanklar arasındaki 8 parmaklık (inch) boru patlamıştı. Kontrol odasındaki personel basınç düşmesinin nedenini aradı ama bir türlü bulamadı. Böylece zaman ilerliyor ve gaz kaçağı devam ediyordu. Kaçak başlayalı yaklaşık 10 dakika olmuştu. Hava hafif rüzgarlıydı. Rüzgar ve arazinin eğimi nedeniyle kaçan gaz güneydoğu yönüne sürüklendi. O yöndeki çevre yerleşimlerde evlerinde oturanlar kaçak sesini duydular ve LPG kokusunu hissettiler. Ama anlam veremediler. Gaz bulutu zamanla geniş bir alanı kapladı ve sonunda zemin seviyesindeki son yakma bacası (flare) alevine ulaştı. Bu sırada saatler tam 5.40’ı gösteriyordu. Aniden büyük bir patlama oldu ve meydana gelen şok dalgası ile yer sarsıldı.

Neler Öğrenildi?

1	Tehlikeli tesis yerinin seçimi	Kazada ölü sayısının bu kadar yüksek olması tesisin yerleşim yerlerine çok yakın olmasından kaynaklanmıştır. Tehlikeli tesislerin yer seçiminde, arazi planlanmasında yeni kavramlara ve yaklaşımlara gereksinim duyulmuştur. Ancak, tesis yapıldığında yakınındaki araziler atık alanı olarak kullanılmaktaydı. Tüm endüstriyel bölgelerinde olduğu gibi zaman içerisinde çevreye sürekli yeni evler yapılmaya devam edilmişti.
2	Büyük LPG tanklarının yerleşimi	Özellikle LPG tanklarının yerleşiminde güvenlik kurallarına ve tanklar arası mesafeye dikkat edilmediği görülmüştür. Yerleşim planı (layout) ve tehlike yalıtımı (emergence isolation) sisteminde proje hataları olduğu gözlenmiştir. Tesiste acil durum planı ve yağmurlama (sprinkler) sisteminin olmadığı anlaşılmıştır. Çok dar bir alana fazla sayıda tank konulmuştur. Tanklar birbirine çok yakın yerleştirilmiş ve aralarına duvar örülmüştür. Bu nedenle havalandırma problemi ortaya çıkmış ve sınırlı alandaki bir yangın da basınç artması nedeniyle hasarın büyümesinin başlıca nedeni olarak kabul edilmiştir.
3	Gaz algılama ve acil durum alarmı	Büyük endüstriyel kazalardan korunmanın önemli unsurlarından biri de iyi ve güvenilir bir gaz algılama ve tehlike yalıtımı sistemine sahip olmaktır. Pemex’te gaz algılama sistemi bulunmadığı için büyük olasılıkla acil durum uygulamasına geçilmesinde gecikme olmuştur. Patlamadan hemen sonra boru hattının kapatılmaması büyük bir hatadır.
4	Acil durum planlaması	Kaza sonrası yaşanan en önemli problem trafikte yaşanan kargaşa olmuştur. İlk birkaç saat birçok kişi tarafından “tam bir kaos hakimdi” şeklinde ifade edilmiştir. Kasabanın giriş ve çıkış yolları kilitlenmiştir. Bu durum hasta ve kurtarma ekiplerinin sevkiyatını engellemektedir. Tablo Meksika ordusunun deprem planı devreye sokularak kısmen giderilmiştir.
5	BLEVE durumlarında yangınla mücadele	İtfaiyeciler iki büyük kürede devam eden yangını söndürmek için büyük çaba harcadılar ve söndürmeyi başardılar. Bu yangın esnasında BLEVE riski çok yüksekti. Eğer BLEVE patlaması olsaydı ölü sayısı çok daha yüksek olabilirdi. BLEVE riski olan yangınlara bilinçli müdahale gereklidir.
6	BLEVE Patlamaları	İngiltere’deki Flixborough kazasından sonra “buhar bulutu patlaması” güvenlikçilerin dikkatini çekmiştir. Bu kaza ile BLEVE patlamalarının da buhar bulutu patlaması kadar önemli bir tehlike olduğu anlaşılmıştır. Mexico City kazası ile peş peşe olabilecek BLEVE patlamaları konusunda önemli bilgi sağlanmıştır.
7	Önleme	LPG dolum tesislerinin durumu tüm tehlikeli madde tesislerinde olduğu gibi standartlara göre inşa edilmesi, kontrol ve bakım için kaynak ayrılması ile doğrudan ilgilidir. Artık, günümüzde bu tür yerler için geliştirilmiş gaz alarmları mevcuttur ve kaçak patlama limitine ulaşmadan alarm verir ve/veya sistemi devreden çıkarır. Acil durum planlarında güvenlik için yapılması gerekli bakım ve kontrollerin listesi de verilmelidir. Yılda en az bir kez tüm sistem denetlenmeli ve gözden geçirilmelidir.
8	Güvenlik mesafesi	Tehlikeli tesisler ile yerleşim yerleri arasında bırakılması gereken güvenlik mesafesine dikkat edilmemiştir. Bu durum, bir patlama olduğu takdirde bölgede yaşayanların güvenliği için gereklidir. San Juanico’da otuz ton ağırlığındaki bir tank parçası 1200 metre uzakta bulunmuştur (bu değer bir rekordur). O zamana kadar 88 metrelik bir mesafenin güvenli olduğu sanılmaktaydı. Bu bulgu da tehlikenin ne kadar büyük olduğunu anlatamıyorsa, işimiz zor.

Yazının tamamına erişmek için tıklayınız: Mexico City Faciası

5. Flixbrough Kazası

Ne Olmuştu?

Nypro şirketi 1964-67 yılları arasında Nylon 6’nın hammaddesi olan kaprolaktam (caprolactam) üretmek üzere bir fabrika inşa etmiş ve 1967 yılında üretime başlamıştı. Kazanın gerçekleştiği 1974 yılına kadar İngiltere’deki tek kaprolaktam üretim yeri bu fabrikaydı.  1 Haziran 1974 Cumartesi günü öğleden sonra saat 16:53’te fabrikada müthiş bir patlama oldu. 29 kişi öldü, 36 kişi yaralandı. Patlama sonucu fabrika çevresinde önemli hasar meydan geldi. Flixborough kazası İngiltere’de kimya sanayisinin en önemli kazalarından biridir.

Neden Olmuştu?

Kaza sonrası şirket ve mahkeme tarafından ön incelemeler yapıldı. En önemli inceleme ise Maden Araştırmalarında Güvenlik Kurumu (Safety in Mines Research Establisment, SMRE) tarafından yapıldı. Daha sonra birçok resmi kurum ve üniversite tarafından da kaza incelendi. DSM şirketinin danışmanı yan bağlantı hattının kopması ve kaçağın olası nedenleri üzerinde çeşitli olasılıklar üzerinde durmuştur.  Bu olasılıklar sırasıyla;

1. 1. 20 inçlik yan bağlantı borusunun kopması,

1. 1. Yakınlardaki 8 inçlik boruda patlama ve

1. 1. Boru hattına su kaçağı olmasıdır.

Ancak resmi kaza raporunda patlamanın yan bağlantı hattında olduğu konusunda herhangi bir kanıt gösterilememiş ve “yüksek basınç ve sıcaklık altındaki siklohekzan kaçağı nedeniyle oluşan ve büyük olasılıkla siklohekzan tesisinin 25 A bölgesindeki buhar bulutu patlaması” şeklinde ifade edilmiştir. Kaza raporunda en fazla ilk olasılık üzerinde durulmuş ve mahkeme de bu yönde karar almıştır. Son yapılan çalışmalar bu olasılığı doğrulamıştır^.

Neler Öğrenildi?

1	Tehlikeli tesislerin kamusal denetimi	Bu tür tehlikeli tesislerin kamu yönetimi ve halk tarafından denetiminin önemi çıkarılan derslerin başında gelmektedir. Bu kaza İngiltere’de güvenlik ve kayıp önleme yaklaşımlarının geliştirilmesine yol açmıştır. Böylece 1974 yılında Büyük Tehlikeler İçin Danışma Komitesi (Advisory Committee on Major Hazards, ACMH) kurulmuş, komite 1974, 79 ve 84 yıllarında üç ayrı rapor yayınlamıştır. Bu raporlar İngiltere’de 1984 yılında uygulanan Büyük Endüstriyel Kazaların Kontrolu Yönetmeliği (The Control of Industrial Major Hazards-CIMAH- Regulations) ve daha sonraki AB Büyük Endüsriyel Kazalar Yönergesi’nin (EC Major Accident  Hazard Directive) temelini oluşturmuştur.
2	Tehlikeli tesis yerinin seçimi ve kontrollerin artırılması	Kaza raporunda da belirtildiği gibi endüstriyel tesisler halka kapandıkça patlama riskleri artmaktadır. Bu tür tesisler için yer seçimi Büyük Tehlikeler için Danışma Komitesi’nin (ACMH) üzerinde önemle durduğu konulardan olmuştur.
3	Tehlikeli kimyasalların depolanması için izin (lisans) alınması	Nypro firması kazadan önce birçok tehlikeli maddeyi fazla miktarda depolamaktaydı (330 bin galon siklohekzan, 66 bin galon nafta, 11 bin galon toluen, 26.400 galon benzen ve 450 bin ton benzin). Bu maddelerin kontrolü ve denetimi 1928 sayılı petrol yasasına göre yerel otoriteler tarafından yapılmaktaydı. Oysa depolanan nafta ve benzin (gasoline) miktarı alınan izindeki miktarların çok üstündeydi. Gerçi bu fazla miktarlar kazanın asıl nedeni değildir, ama yine de yasalara uyulmadığının en önemli kanıtıdır. 1982 ve 1984 yıllarında yerel otoritelerin izinleri konusunda yani düzenlemelere gidilmiştir.
4	Basınçlı kap ve sistemler için düzenlemeler	Flixborough fabrikasında meydana gelen siklohekzan kaçağı basınç sistemindeki bir arızadan kaynaklanmıştır. İngiltere’de sadece kazanlar ve kompresörler için düzenlemeler vardı. Bu nedenle yasal mevzuat Flixborough’daki durumu, yani siklohekzanı kapsamıyordu. Kaza raporunda mevzuatın çeşitli basınçlı sistemleri kapsayacak şekilde genişletilmesi tavsiyesinde bulunuldu. 1989 yılında Basınçlı Sistemler Yönetmeliği (Pressure Systems Regulations) yayınlandı.
5	Tehlikeli tesisler için yönetim sistemi	Kazadan önce Nypro firmasında nitelikli personel sayısı oldukça sınırlıydı. Yönetim de önemli sorumluluklar verdiği kilit personelin yetkinliği hakkında bilgi sahibi değildi. Özellikle üretim ve bakımda yeterli mühendis yoktu. Bu nedenle elemanlar sürekli fazla mesai yapıyor, bu da kaza riskini artırıyordu. Büyük Tehlikeler için Danışma Komitesi’nin (ACMH) üzerinde önemle durduğu konulardan biri de yönetim sistemi olmuştur. Daha önceleri sadece açık deniz (off-shore) tesislerinde uygulanıyordu.
6	Üretim ve güvenliğin bağıl önemi	Kaza raporunda üretim ve güvenlik ikilemi üzerinde ayrıntılı olarak durulmuştur. Üretim kaybetme endişesi bazen güvenliğin göz ardı edilmesine neden olabilmektedir. Nitekim Flixborough’da 4 ve 6 numaralı reaktörlerin hatalı bir şekilde yan bağlantı ile birleştirilmesi esnasında üretim kaybetmeme isteği mühendislik hatalarına neden olmuştur.
7	Standard ve pratik kodların kullanımı	Kaza raporunda 20 inçlik yan bağlantı borusunun ilgili standarda ve pratik kodlara uygun olarak üretilmediği belirtilmektedir (ilgili standart BS 3371). Bu standartlarda akış nedeniyle dirseklerdeki aşırı eksensel yüklere ve esnek bağlantılarda üreticilerin önerilerine dikkat çekilmektedir. Raporda, körüklerin de üretici kılavuzlarında belirtildiği şekilde kullanılmadığı belirtilmiştir.
8	Fabrika stoklarının azaltılması	Raporda yüksek miktardaki yanıcı/parlayıcı madde stokunun kazanın etkilerini artıracağı açıkça belirtilmektedir. Büyük Tehlikeler için Danışma Komitesi’nin (ACMH) ikinci raporunda da stok miktarının azaltılması gerektiği belirtilmiştir. Günümüzde düşük stokla çalışma ilkesinin güvenli fabrika tasarımının temel koşullarından biri olduğu artık bilinmektedir.
9	Yüksek güvenilirlik için mühendislik hizmetleri	Flixborough’daki patlama bir tesis devreye alınırken gerçekleşmiştir. Bu nedenle, bir kimyasal tesiste duruş/devreye alınma gibi işlemleri en aza indirecek önlemlerin alınması gerekir. Bu nedenle fabrikanın güvenilirliği için ek önlemler alınmalıdır.
10	Yardımcı malzemenin güvenilirliği	Reaktörlerde tepkime yüksek basınçtaki azot atmosferinde gerçekleştirilmektedir. Azot fabrikaya tankerlerle gelmektedir. Ancak patlamadan önceki devreye alma esnasında güvenli üretim için yeterli azotun olmadığı bilinmekteydi.
11	Kontrol odası ve diğer binaların yer seçimi ve tasarımı	Patlama esnasında kontrol odasındaki 18 kişiden hiçbirinin kurtulamaması kontrol odalarının daha dayanıklı korugan (blockhouse) ilkelerine göre yapılması gerekliliğini ortaya çıkarmıştır. Kimyasal tesislerinde bina inşaatlarına ACMH’nin ilk raporunda değinilmiştir.
12	İşletme stresi ve karar verme	İşletme stresi altında kritik kararların verilmesi risklidir. Bazen acil durumlarda bu kararlar işletmedeki işçiler tarafından da verilebilmektedir. İşletme stresinin yüksek olduğu bu gibi durumlardaki karar sayısı azaltılmalıdır.
13	Arıza sonrası tesisi devreye alma	5 numaralı reaktörde arıza meydana gelince reaktör sökülüp yan bağlantı hattı monte edilerek tesis yeniden devreye alındı. Flixborouhg’da 5 nolu reaktördeki problemin temel nedeni araştırılmadan ve diğer reaktörlerde herhangi bir kontrol yapılmadan tesis devreye alınmıştır. Raporda herhangi bir arızadan sonra tesislerin yeniden devreye alınması tartışılmıştır.
14	Tesisin kontrolü ve süreç değişikliği	Kaza iyi tasarlanmış ve inşa edilmiş bir fabrikada yapılan değişiklikten (modifikasyon) sonra meydana gelmiştir. Bu değişiklik tasarımın bütünlüğünü bozmuştur. Flixborough’da süreçte de bazı değişiklikler yapılmıştır. “Değişiklik Yönetimi” şimdi çok iyi bilinen ve OHSAS 18001 İSG Yönetim Sistemi’nin de temel gereklerinden biridir.
15	Buhar bulutu patlaması	Flixborough kazasından önce buhar bulutu patlaması bilinmesine rağmen etki ve büyüklük bakımından Flixborough kazası o güne kadarki kazaların en önemlisidir. Raporda buhar bulutunun oluşumu hakkında bilgi eksikliğine dikkat çekilmiştir. O günden beri buhar bulutu üzerine çok çeşitli çalışmalar gerçekleştirilmiştir.
16	Acil durum planları	Şirketin ve yetkililerin hiçbir planı yoktur. Raporda bu husus önemle vurgulanmıştır.

Yazının tamamına erişmek için tıklayınız: Flixborough Kazası

4. Tolouse Kazası

Ne Olmuştu?

21 Eylül 2001’de Fransa’nın Toulouse kentindeki AZF gübre fabrikasındaki patlamada 31 kişi yaşamını yitirdi, yaklaşık 2500 kişi yaralandı. Bu kaza ile Seveso II Yönergesi’nin tek başına kazaların önlenmesi için yeterli olmadığı anlaşılmış, risklerin yönetimine tüm paydaşların katılımı (risk demokrasisi) gündeme gelmiştir.

Neden Olmuştu?

Kazanın gerçek nedeni tam olarak bilinmemektedir. Kazadan sonra hükümet sözcüsü tarafından patlamanın “amonyum nitratın elleçlenmesinden (handling) kaynaklanan bir kazadan” olabileceği ileri sürülmüştür. Kazadan sonra yapılan adli soruşturmada, binada çalışan taşeron işçilerinden birisi “patlamadan yaklaşık 15 dakika önce 500 kilogramlık büyük bir torba içinde bulunan klorürlü maddenin (diklorosiyanoürik asit) ambarda yanlışlıkla amonyum nitratın üzerine döküldüğü” şeklinde ifade vermiştir. Bu karışımın normal koşullarda patlayıcı olan azot triklorür gazı oluşturduğu tahmin edilmektedir. Bu iddia daha sonra uzmanlar tarafından belirtilen ”amonyum nitratın kirlenmesine neden olan bir kimyasal tepkimenin cereyan ettiği” görüşü ile uyuşmaktadır.

Ancak, TotalFinaElf firması yetkilileri ise “kaza öncesi malzeme hareketleri incelendiğinde amonyum nitrat içine diklorosiyanoürik asit karışmasının mümkün olmadığını” ileri sürmüşlerdir. Kazanın nedenleri konusunda adliye, firma ve medya arasında ciddi görüş ayrılıkları mevcuttur. Firma yetkilileri özellikle komşu firma SNPE’ye ait bir trafo ile elektrik hatları arasındaki bir kıvılcım atlaması (ark) üzerine odaklanmıştır. Başka bir şüphe de terör amaçlı veya kötü niyetli kişilerin sabotaj düzenlemiş olmasıdır. Ancak bu konuda hiçbir kanıt elde edilememiştir. Gazetelerde yer alan haberlere göre aynı yılın Mayıs ayında yapılan resmi denetimler sırasında depoların bulunduğu bölgelerin denetlenmediği ileri sürülmüştür. Sendikalar (La Fédération Chimie Energie ve La Confédération Française Démocratique du Travail / FCE-CFDT) ise AZF fabrikasındaki temsilciliklerinin güvenlikle ilgili birçok bakımların sürdürülmesinde güçlükle karşılaştığını söyleyerek “kazanın kimya sanayisindeki tasarruf politikalarının bir sonucu olup olmadığının” araştırılmasını talep etmiştir².

Neler Öğrenildi?

1	Amonyum Nitratın Tehlikesi	Toulouse kazası amonyum nitratın(AN) depolanması ve kullanılması ile ilgili tehlikelerin bir kez daha gözden geçirilmesine neden olmuştur: • AN içeren bileşiklerin ısısal bozunmaları; • AN içeren bileşikler depolama koşulları kötü olduğu takdirde (örneğin sınırlı alanda ve/veya büyük miktarlarda depolandığında), kirlendiğinde, ısıl kaynaklarla (ateş veya patlama) patlayabilir. Temiz ve kirli AN’lı bileşiklerin patlama özellikleri farklıdır. Toulouse kazasının incelenmesinde patlama nedeninin ısıl kaynak olmadığı konusunda görüş birliği vardır. Bu nedenle, AN kirlenmesinin patlamaya olan etkileri konusunda önemli bilimsel çalışmalar yapılmış ve birçok maddenin (örneğin, klorlu bileşikler, yanıcı organik maddeler veya metaller) AN’ı kirlettiğinde patlayıcı olduğu daha iyi anlaşılmıştır1.
2	Domino Etkisi	Bir endüstriyel tesisteki bir kazanın (patlama veya yangın), yeni başka kazalara neden olması “domino etkisi” olarak tanımlanmaktadır. Bu kazada domino etkisi gözlenmemiştir. Ancak, amonyak ve AN depolanmasındaki güvenlik değerlendirmelerinin gözden geçirilmesi gerektiği anlaşılmıştır. Komşu SNPE fabrikasında domino etkisinin görülmemesi ise domino etkisinin üç temel ilke ile göz önüne alınmasının bir sonucudur (miktarlar, ayırma/bölme ve güvenlik önlemleri).
3	İş ve çalışanlar	Şirket çalışanları ile taşeron ilişkileri ve insan davranışları üzerine yeteri kadar çalışılmamıştır. Depolama basit bir iş olarak düşünülmüştür. Daha sonra getirilen yeni yasalarla (30 Temmuz 2003) çalışanların tehlikeli madde kazalarından en çok etkilenen kesim olduğu anlaşılmıştır. Şirketlerin İSG çalışmalarına büyük endüstriyel kaza riskinin de eklenmesi talep edilmiştir.
4	Yönetim	AZF fabrikasında 25 taşeron firması sürekli olarak çalışmaktadır. Depolarda ise üç farklı taşeron firma vardır. AZF firmasında yapılan bir incelemede “taşeronların” kazalarda belirleyici bir rolü olduğu görülmüştür. AZF taşeronlar üzerindeki kontrolü kaybetmiştir. Yeni yasa ile taşeronların denetimi mümkün olacaktır.
5	Yeni kontroller, yeni yönetim araçları	Toulouse kazasından sonra Avrupa Parlamentosu bir bildiri yayınlayarak, bu tür tesislerin denetimi için yeterli sayıda müfettiş bulundurulması, müfettişlerin yetkinlikleri ve seçim ölçütlerinin (kriterlerinin) gözden geçirilmesi gerektiğini belirtmiştir. Fransız hükümeti bu kazadan sonra 5-6 yıl içinde müfettiş sayısını iki katına çıkarılmasını hedeflemiştir. Yerel otoriteler 1998–2001 yılları arasında Seveso Yönergesi gereğince AZF’de sadece amonyak ve klor depolama faaliyetlerini denetlemişlerdir. Çünkü mevzuat şartname dışı (off-spec) AN’ı kapsamamaktaydı.
6	Risk yönetiminde yeni yaklaşımlar	Risk algılama ve sosyal riskin kabulü duruma bağlı olarak değişir. Yeni yasa ile risk kabul sınırının yerel koşullara göre tartışılarak kabul edilmesine olanak sağlamıştır. Kaza, riskler konusunda halkın yeteri kadar bilgilendirilmediğini ve saydam davranılmadığını ortaya çıkarmıştır. Yeni yasa bu konuda üç yaptırım getirmektedir: (i) Her bir tehlikeli tesis, yerel paydaşların da katıldığı bir danışma kurulu oluşturmalıdır. (ii) Bu komiteler devlet tarafından desteklenecektir. Yerel komite halkı çeşitli riskler konusunda nasıl bilgilendireceğini ve bu riskleri nasıl azaltacağını belirleyecek ve bunu otoriteye gönderecektir.  (iii) Bu bilgiler, bölgedeki birimin satışı/kiralanması esnasında yeni alıcıya/kiracıya bildirilecektir.
7	Arazi Kullanımı ve Planlama	AB ülkelerinde 30–40 kadar büyük endüstriyel kaza olmaktadır. Arazi ve toprak kullanımı planlaması yapılmadan, sadece bir fabrikada alınan önlemlerle endüstriyel kazaların önlenemeyeceği bu kaza ile anlaşılmıştır. Sıfır risk isteyen halk tarafından Seveso I ve II yönergelerinin sınır değerleri şok etkisi yaratmıştır. Avrupa Parlamentosu kazadan iki hafta sonra tehlikeli sanayi bölgelerindeki toprak kullanımı ve arazi kullanımı politikalarının gözden geçirilmesi ve önemini bir kez daha hatırlatmıştır. Yeni yasaya göre yerel halk bu sürece katılabilecektir.
8	AB Yönergeleri ve Mevzuat	AN içeren bileşikler Seveso II Yönergesine (96/82/EC) göre patlama tehlikesine göre sadece iki kategoriye ayrılır (gübrelik ve teknik amaçlı olmak üzere). Kazadan sonra bu sınıflandırmaya iki yeni kategori göz önüne alınarak yeniden yapılmıştır (şartname dışı/“off-spec” malzemeler- sınıflandırılmamış AN ve AN içeren karma/kompozit gübreler).
9	Acil durum planlaması	Kazayı takip eden günlerde 1570 asker ve itfaiyeci, 950 polis acil durum müdahalesinde ve hasar gören evlerin korunmasında görev almıştır. Olay olduğunda önceden kararlaştırılmış bir plan yoktu. Telefonlar sustu ve cep telefonları kullanılamıyordu. İç ve dış acil durum planları bu büyüklükte bir felakete göre hazırlanmamıştı. İnsanlarla iletişimde sorunlar yaşandı. Alternatif iletişim yollarının düşünülmesi gerektiği bir kez daha anlaşıldı. Fabrika yönetimi kazadan sonra şok içindeydi. Birçok büro ve ofis hasar gördüğünden teknik dokümanlar harap olmuştu. Ne yapılacağı bilinemiyordu. Patlamadan sonraki ilk birkaç günde fabrika yönetimi ve yerel yönetimler merkezi destekten yoksun kalmışlardı.

Yazının tamamına erişmek için tıklayınız: Toulouse Kazası

3. SEVESO Kazası

Ne Olmuştu?

ICMESA (Industrie Chimiche Meda Societa Azionare) Şirketi 1926 yılında Napoli’de ve 1946 yılından itibaren Seveso yakınındaki Meda’da üretime başlayan bir İtalyan şirketidir. CMESA şirketinin Meda fabrikasında yabancıl bitki öldürücü (herbicide) ve arıtkan (antiseptic) üretiminde kullanılan 2, 4, 5 –trifenil klorofenol (TCP) maddesi üretilmekteydi

Neden Olmuştu?

9 Haziran 1976 Cuma günü saat dörtte kazadan önceki lotta, reaktöre iki bin kilogram TCB ve 1.050 kilogram sodyum hidroksit ile 3.300 kg etilen glikol ve 600 kg ksilen yüklenmişti. Ertesi günü sabah saat beş civarında tepkime tamamlanıp, tepkime karışımındaki etilen glikolün henüz sadece yüzde 15 kadarı uzaklaştırılmışken (oysa yüzde 50’sinin uzaklaştırılması gerekiyordu) damıtma işlemi durduruldu ve sistemi soğutmak için su eklenmedi. Çünkü saat altıda vardiya bitiyor ve hafta sonu tatiline giriliyordu. Reaktörün içindeki kütleyi soğutacak hiçbir önlem almaksızın karıştırıcı da durduruldu. Hafta sonu buhar üretimi düşük yükte çalışıyordu ve reaktör ceketine buhar gelmeye devam etti. Böylece reaktör ceketi aşırı ısınarak sıcaklığı 300 ºC civarına ulaştı.

10 Haziran günü saat 12.37’de reaktördeki emniyet tapasının parçalanması ile büyük bir patlama oldu ve beyaz bir gaz bulutu çevreye yayıldı.

Seveso kazası “bir musibet bin nasihatten iyidir” sözünü doğrulayan bir sürecin başlangıcı olmuştur. Kazanın ardından tehlikeli kimyasalların ve endüstriyel kazaların yönetimi ile ilgili Avrupa’da başlatılan bir dizi teknik ve yasal çalışma sonucu “AB Seveso Yönergeleri” yayınlanmıştır.

Neler Öğrenildi?

1	Tehlikeli tesislerin kamusal denetimi	Seveso kazası İtalya’da ve tüm Avrupa’da kimyasal tesislerdeki tehlikelere karşı çok önemli bir bilinç yarattı. O sıradaki mevcut düzenlemelerin bu tehlikeleri önlemeye yetmeyeceği anlaşıldı. İtalyan Hükümeti kazayı araştırmak ve tavsiyelerde bulunmak üzere bir komisyon kurdu. Bu komisyon AB yönergelerinin hazırlanmasına da destek verdi.
2	Tehlikeli tesislerin yerinin seçimi	Fabrika kurulduktan sonra çevredeki plansız yerleşim nedeniyle nüfus gittikçe arttı. Seveso kazası ile yerleşim yerleri ile tehlikeli tesislerin ayrılması gereği daha iyi anlaşıldı.
3	Tehlikeli tesislerin devredilmesi/satın alınması	Kazadan önce, tehlikeli süreçler içeren fabrikaların devri konusunda çok az deneyim vardı. ICMESA önce Givaudan’a ve sonra da Hoffmann La Roche firmasına devredildi. Roche yöneticileri tehlikeli tesisler konusunda deneyimsizdiler.
4	Çok zehirli (ultratoxic) kimyasallar	TCDD kimya sanayisinde kullanılan en zehirli kimyasaldır. Kimyasal silahlardan bile daha zehirlidir. Seveso ile konunun önemi anlaşılmış ve AB yönergelerinde “zehirli” ve “çok zehirli” kimyasallar tanımlanmıştır.
5	Belirlenemeyen ısıveren (exotherm) madde tehlikesi	Isıveren tepkimeler iyi incelenmediği zaman bazen kontrolden çıkabilmektedir. Bu nedenle, tepkimenin tüm özelliklerinin bilinmesi önemlidir.
6	Tepkime ürünlerinin uzun süre boşaltılmaması	Tepkime durdurulduktan sonra, reaktör içindekilerin uzun süre soğutulmadan tutulması, bazı ısıveren tepkimelere neden olabilir ve sonucunda kontrolsüz (runaway) tepkimeler olabilir.
7	Kimyasal süreçlerin güvenli tasarımı	Reaktör 12 bar basınçtaki kızgın buhar ile çalışacak ve 188 ºC sıcaklığı geçmeyecek şekilde tasarlanmıştı. Ancak, lot reaktör içinde uzun süre bırakılınca ısıveren tepkimeler nedeniyle bu sıcaklık aşıldı. Şirket bu durumu tahmin edememişti. Ayrıca, emniyet diski reaktörün havalandırılması için düşünülmemişti. Kaza inceleme komisyonu “eğer disk daha düşük basınca ayarlanmış olsaydı, reaktörün bu kadar ısınmayacağını” belirtmiştir.
8	Kimyasal reaktörlerin kontrolü ve korunması	Reaktörün kontrol sistemi çok ilkeldi. Hiç otomatik kontrol ve yüksek sıcaklık alarmı yoktu. Reaktör kontrolsüz (runaway) tepkimelere göre tasarlanmamıştı. Basınç testi yapılmamıştı. Emniyet diski reaktörü boşaltmak için tasarlanmamıştı ve içindeki çok zehirli maddelerin aktarılabileceği yedek bir tank yoktu.
9	İşletme talimatlarına uyma	Kazadan önceki son lotun üretiminde işletme talimatlarına hemen hemen hiç uyulmamıştır.
10	Acil durum planlaması	Şirketin ve yetkililerin hiçbir acil durum planı yoktu. Şirket tarafından sızıntı kimyasal hakkında hiçbir bilgi sağlanmamıştı. Şirket ve yerel otoriteler arasında önemli iletişim eksiklikleri olmuştu. Yöre halkını bilgilendirme ve korumada sorun yaşanmıştı. Bu eksiklikler ancak acil durum planları ile giderilebilir.

Yazının tamamına erişmek için tıklayınız: Seveso Kazası

2. BP Meksika Körfezi Patlaması ve Asrın Çevre Felaketi

Ne Olmuştu?

Petrol şirketi BP’nin, tarihinin en büyük sanayi kazası olan Meksika Körfezi’ndeki Deepwater Horizon platformunda 20 Nisan 2010’da meydana gelen patlamada 11 işçi ölmüş, 17 işçi yaralanmış, platformun çökmesinin ardından milyonlarca varil petrol denize karışmıştı. Sızıntının önlenmesi ve temizlenmesi çalışmaları şirkete milyonlarca dolara mal oldu, şirketin imajı ve hisse fiyatları olumsuz etkilendi.

Neden Olmuştu?

İnceleme ekibi bu kazanın herhangi bir tek eylem (hatalı davranış, arıza vb.) veya yapılmayan herhangi bir müdahaleden kaynaklanmadığı sonucuna varmıştır. Başka bir deyişle kazanın tek bir nedeni yok, birden çok etkenin bileşiminden meydana gelmiştir. Daha ziyade, bir dizi karmaşık, birbirine bağlı mekanik arıza, yanlış karar, tasarım hatası, işletme uygulamaları, ekip ara yüzleri gibi etkilerin bir araya gelmesi nedeniyle kaza başlamış ve büyümüştür. Kazanın temel nedenleri ile ilgili sekiz önemli bulgu ileri sürülmektedir.

Neler Öğrenildi?

1	İşbirliği	Böyle büyük bir kaza ile işbirliğinin ne kadar önemli olduğu ve farklı kurumların dayanışmasının acil durum yönetimi için gerekliliği bir kez daha anlaşılmıştır.
2	Sistemizasyon	Çok kötü durumlara ve değişen koşullara uyum için kapsamlı sistem, prosedür ve organizasyonel yetkinliklerin geliştirilmesine gereksinim vardır. Bu kaza esnasında bir yandan kuyuda mücadele edilirken, öte yandan yeni personel ve kaynaklardan da yararlanılmıştır. Mevcut sistemle mücadele edilirken, sistem geliştirilmiş, yenilenmiş ve risklerin yönetimi için işbirliği geliştirilmiştir. Bu yeni sistemin adaptasyonu tepki kapasitesini geliştirmiştir.
3	Kalite güvence	BP, Macondo Kuyusu taşeronları üzerinde, özellikle Halliburton teknik servisi üzerinde yeterli bir kalite güvence sistemi sağlayamamıştır.
4	İletişim eksikliği	Özellikle çimentolama işinde çalışan BP ve Halliburton personeli arasında özellikle köpük çimento bileşimi tasarımı, riskler ve çimentonun yerleştirilmesi konularında etkin bir iletişim sağlanamamıştır.
5	Halkla ilişkiler ve bilgi	Sızıntının ve yayılmanın önlenmesi, halka ve paydaşlara bilgi verilmesi, güvenli müdahalelerin yapılabilmesi için zamanında ve güvenilir bilgiye gereksinim vardır. Kriz yönetimi için bilgi çok önemlidir. Kriz esnasında iç ve dış iletişim de başarılı bir sınav verilmiştir.
6	Risk değerlendirmesi	İnceleme ekibi çevresel çimentolama yapıldıktan sonra Macondo Kuyusu ekibinin ETP GP 10-60 nolu formal risk değerlendirme prosedürüne tam uymadığını tespit etmiştir. Bu risk değerlendirmesi yapılmış olsaydı, çimento bariyeri içindeki kılcal kanal oluşumları büyük olasılıkla tespit edilebilirdi.
7	Kuyu alt kapağındaki çimento bariyer	Kuyu tabanındaki kapak ve bariyerin tasarımı OLGA paket programı ile hidrostatik basınç tahmin edilerek yapılmıştır. Ancak, kuyu alt kapağından içeriye sızıntı olması kapak ve bariyerin tasarımının doğru olmadığını göstermektedir (BP raporunda inceleme ekibinin tasarımla ilgili herhangi bir uygunsuzluk tespit edemediği belirtilmektedir). Azot çıkışı nedeniyle, çimento çamurunun hafiflediği tahmin edilmektedir.
8	İşletme aktiviteleri: Basınç dayanıklılık testleri	Basınç dayanıklılık testi kuyu çeperinin ve kuyu kapağının iç basınca dayanıklılığını görmek için yapılmıştır. Negatif basınç testi ise kuyu alt kapağı, kuyu çeperi ve kuyu üst kapağı contasından içeri sızma olup olmadığını görmek için önemlidir. Ekip, negatif basınç testinin başarıyla tamamlandığını belirtmesine rağmen, veriler ekip tarafından yanlış yorumlanmıştır.
8	İşletme aktiviteleri: Kuyunun izlenmesi	Transocean şirketi politika ve prosedürlerinde kuyunun sürekli izlenmesi ve kuyu içine herhangi bir sızıntı olduğunda kuyunun devreden çıkarılması öngörülmektedir. Prosedürlerde, içeriye en ufak bir gaz sızıntısı olduğunda yükselticideki gazın ne yapılacağı belirtilmiştir. Ancak, prosedürlerde büyük kaçakların söz konusu olduğu acil durumlarda ne yapılması gerektiği belirtilmemiştir. Bu durum risk değerlendirmesinde böyle bir akışın öngörülmediği sonucunu göstermektedir.
9	Büyük kazalar için acil durum planlaması ve müdahale	Acil durum senaryolarında bu büyüklükte bir kazanın olabileceği öngörülmemiştir. Ayrıca, Transocean ekibinin değişken durumlara tam hazırlıklı olmadığı anlaşılmaktadır. Bu tür büyük kazalar için yedek kaynakların nereden temin edileceği önceden belirlenmelidir. Hidrokarbonlar besleyiciye (riser) ulaşıncaya kadar hiçbir müdahalede bulunulmamış ve önlem alınmamıştır.

Yazının tamamına erişmek için tıklayınız: BP Meksika Körfezi Patlaması ve Asrın Çevre Felaketi

1. BHOPAL Trajedisi

Ne Olmuştu?

Tarihe “Bhopal Trajedisi” olarak kaydı düşülen bu kaza sonunda yaklaşık 3800 kişinin öldüğü ve 500.000 kişinin de yaralandığı tahmin edilmektedir. Bhopal trajedisinin kimya sanayisinin bugüne kadarki en büyük kazası olduğuna dair hiç kuşku yoktur. Kaza UCC’nin (Unione Carbide Co.) güvenlikten ödün vererek üretim yapmayı tercih ettiğini göstermiştir.

Neden Olmuştu?

Bhopal kazasının nedeni yıllardan beri tartışılmaktadır. Birçok kazada olduğu gibi, kaza nedeni önce sabotaj olarak açıklandı. Daha sonra Hindistan hükümetinin araştırma ekibi, kazanın fosgen ayırma ünitesindeki bir filtreyi su ile temizleyen bir işçinin hattaki vanaları ıslattığı ve suyun 610 nolu tanka böylece karıştığını açıkladı. Suyun nasıl tanka girdiği konusu çok tartışıldı. Tarafsız kişiler ise kazanın birden çok nedeni olduğunda hemfikirler. Her şeyden önce Unione Carbide firmasının diğer ülkelerdeki (özellikle ABD’deki) fabrikalarında aldığı güvenlik önlemlerinin Hindistan’daki fabrikasında almadığı ortaya çıktı. Bu durum geri kalmış ülkelere teknoloji transferini tartışılır hale getirdi. Bugün artık Bhopal kazasının yasal, teknik ve yapısal birçok eksiklikten ileri geldiği anlaşılmıştır.

Neler Öğrenildi?

1	Tehlikeli tesislerin kamusal denetimi	Daha önce olan Flixborough (İngiltere, 1974) ve Seveso (İtalya, 1976) kazaları Avrupa’nın gündeminde uzun süre kaldığı halde; ABD ve Hindistan’da fazla konuşulmamıştı. Bhopal kazası ise uzun süre tüm dünyada kamuoyunun gündeminde kaldı.
2	Tehlikeli tesis yerinin seçimi ve kontrollerin artırılması	Fabrika yerleşim yerinin çok yakınındaydı. Bu tür tesislere yer seçiminin önemi gündeme geldi.
3	Tehlikeli tesislerin yönetimi	Kazadan önce Bhopal fabrikasında yönetim değişikliği yapılmıştı. Yeni yönetim çok tehlikeli tesislerin işletimi konusunda deneyimsizdi.
4	Çok zehirli kimyasallar	MIC çok zehirli bir maddedir. Örneğin, klor, amonyak gibi çok zehirli gazlar kimya sanayisinde çok kullanılmaktadır. Ancak tehlikeleri yeteri kadar anlaşılamamıştır.
5	Depolamada kontrolsüz tepkimeler	Reaktörlerdeki kontrolsüz tepkimeler bilinmekte, ancak depolama tanklarında da bu tür kontrolsüz tepkimelerin olabileceği anlaşılmıştır.
6	Fabrikalarda suyun tehlikeleri	Fabrikalarda suyun tehlikeleri kısmen bilinmekteydi. Örneğin, suyun sıcak yağ hatlarına karıştığı zaman ani buharlaşma nedeniyle patlamaya neden olacağı biliniyordu. Bu kaza ile suyun kullanılan bir akışkan ile ısıveren (ekzotermik) bir tepkime verebileceği öğrenilmiştir.
7	Depodaki ve kullanılan malzemelerin bağıl tehlikeleri	Genel olarak depolamadaki riskin, üretimdeki riske göre daha az olduğu düşünülür. Oysa depolardaki madde miktarı daha fazladır.
8	Üretim ve güvenliğin bağıl önemi	Kaza UCC’nin güvenlikten ödün vererek üretim yapmayı tercih ettiğini göstermektedir.
9	Fabrika envanterinin sınırlandırılması	Bhopal fabrikasının üretim süreci, şirketin ABD’deki fabrikası ile aynı olmasına rağmen depolarında aşırı miktarda MIC bulunduğunu, ABD’deki fabrikada bu stoklara asla ulaşılmadığını göstermiştir.
10	Boşaltma(Tahliye) vanaları ayar değerleri	Özellikle kontrolsüz tepkime olasılıklarında boşaltma vana değerleri kontrolsüz basınç artış hızı göz önüne alınarak ayarlanmalıdır.
11	Koruyucu sistemlerin devreden çıkarılması	Son yakma (flare) kulesi bu tür tesislerde önemli bir koruyucu sistemdir. Bu kaza öncesi devreden çıkarılmıştır.
12	Makine ve teçhizatların bakımı	1982 de UCC güvenlik ekibi bakım eksikliği ve hızı konusunda ilgilileri uyarmıştı.
13	Bakım için ayırma (izolasyon) prosedürleri	Bakım yapılacak makine ve kısımlara giriş/kaçaklar engellenmelidir.
14	Fabrika ve süreç değişikliklerinin kontrolü	Fabrikada zaman içinde yapılan değişiklikler iyi yönetilmemiştir.
15	Yetkililerin ve halkın bilgilendirilmesi	Çalışanlara, yetkililere ve yöre halkına kimyasallar hakkında hiçbir bilgi verilmemiştir.
16	Acil durum planlaması	Şirketin ve yetkililerin hiçbir planı yoktur.

Yazının tamamına erişmek için tıklayınız: Kimya Endüstrisinin Büyük Trajedisi Bhopal

Bu yazı ilk olarak 19.02.2016 tarihinde Önlem Dergisi’nde yayınlanmıştır.